MALFORMACIONES DEL SNC

MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Hay varias clasificaciones de las malformaciones del SNC: las más importantes son la clasificación de Sarnat (Sarnat; 2001), más etiopatogénica y más amplia, y la de Barkovich (Barkovich; 2001), centrada principalmente en las malformaciones corticales y más útil clínicamente.

La resonancia magnética es decisiva para el diagnóstico ya que permite identificar la mayoría de ellas según su apariencia anatómica característica. 

1. ANOMALÍAS DE LA INDUCCIÓN DORSAL

-Se produce un defecto de cierre del tubo neural (craneal y/o caudal) que da origen a un disrafismo (comunicación persistente entre el neuroectodermo posterior y el ectodermo cutáneo).

-Etiología. Se especula con un origen multifactorial. Influyen tanto factores genéticos (mendelianos o multigénicos) como medio-ambientales (madre adolescente, medio socio-económico deprimido, deficiente aporte de ácido fólico, fiebre materna, ingesta de valproato, radiaciones. El riesgo de recurrencia para gestantes que tuvieron un hijo con defecto de cierre del tubo neural varía de un 1,5-5 % y puede llegar a ser tan alto como de un 10 % en las anencefalias.

-Diagnóstico prenatal. Se utiliza la ecografía de alta resolución y la determinación de alfa-fetoproteína.

1.1. Disrafismos craneales

1.1.1. Anencefalia: Condición letal e infrecuente actualmente por el adecuado diagnóstico prenatal. Resulta de un fracaso global de cierre cefálico del tubo neural, con degeneración de las células neurales, ausencia de tejido mesodérmico dorsal a los elementos neurales, y no se forma el hueso del cráneo. Quedan restos del SNC, incluyendo médula espinal, troncoencéfalo, cerebelo y parte del diencéfalo. Se asocia frecuentemente a raquisquisis cervical y a herniación del tejido cerebral (exencefalia). Los neonatos pueden presentar automatismos de succión y reflejo de Moro y algunos pueden presentar crisis parecidas a los espasmos infantiles. (Aicardi, 1998) (García-Peñas, 2008). Fallecen en pocos días o semanas.

1.1.2. Atelencefalia: Existe un hueso craneal de apariencia normal, pero no existen estructuras nerviosas bien diferenciadas por encima del diencéfalo. Algunos casos presentan crisis epilépticas, con evidencia de descargas en el EEG (a pesar de la ausencia de una corteza como tal)

1.1.3. Cefaloceles: Existe un defecto mesenquimal con herniación de estructuras cerebrales y sus cubiertas a través de él. Pueden presentarse como: Cráneo bífido, meningocele: protusión de un saco herniario que sólo contiene meninges, encefalocele posterior: puede contener estructuras supratentoriales o infratentoriales, encefalocele anterior: presentan anomalías ópticas, hipertelorismo, defectos endocrinológicos, licuorrea persistente y/o meningitis recurrente.

1.2. Disrafismos espinales: Espina bífida:

Comprende diversas malformaciones del raquis y la médula espinal originadas por el cierre defectuoso del tubo neural y sus cubiertas. La espina bífida oculta es un defecto de cierre de los arcos vertebrales que sólo puede apreciarse en las exploraciones radiológicas. Por el contrario, en la espina bífida manifiesta se aprecia desde el momento del nacimiento la presencia de un quiste localizado casi siempre en la región lumbosacra. El quiste puede estar formado exclusivamente por meninges (meningocele) o bien por meninges, médula espinal y raíces nerviosas (mielomeningocele).

1.2.1. Etiopatogenia: La espina bífida es un defecto primario del cierre posterior del tubo neural, que estaría presente ya en la cuarta semana tras la concepción como resultado de la acción de factores genéticos y ambientales. (Botto, 1999) La espina bífida y la anencefalia son las dos malformaciones más frecuentes del tubo neural y afectan aproximadamente a 1-2 de cada 1.000 nacidos vivos. Excepcionalmente se encuentran alteraciones cromosómicas en pacientes con espina bífida. Los factores teratógenos relacionados son la diabetes y la hipertermia materna, el consumo de alcohol y ácido valproico y, sobre todo, la deficiencia de ácido fólico en las primeras semanas de la gestación. A partir de 1970 se comprobó epidemiológicamente que el consumo insuficiente de folatos y otros micronutrientes que caracteriza una alimentación deficiente se correlaciona con un nivel socioeconómico bajo y un aumento de la incidencia de malformaciones del tubo neural.

1.2.2. Clínica: La espina bífida oculta suele ser asintomática, y frecuentemente es un hallazgo radiológico casual. Cuando existen anomalías medulares asociadas o médula anclada puede aparecer incontinencia de esfínteres, trastornos locomotores, dolor o alteraciones de los reflejos osteotendinosos. Los meningoceles tienen en general buen pronóstico, ya que no hay alteración medular. Los mielomeningoceles producen una paraplejia con afectación motora, sensitiva y esfinteriana. La extensión de la afectación clínica depende del nivel de la lesión. Casi todos asocian malformación de Arnold-Chiari e hidrocefalia. Los mielomeningoceles se complican frecuentemente con meningitis, bien ascendente por infección del quiste, bien secundaria al tratamiento quirúrgico de la hidrocefalia.

1.2.3. Diagnóstico: El meningocele y el mielomeningocele son evidentes desde el momento mismo del nacimiento. Para diagnosticar las malformaciones medulares asociadas la mejor prueba es la RMN . Se puede hacer el diagnóstico prenatal a partir de la semana 14 de gestación mediante medición de alfafetoproteína en el suero materno y ecografía fetal de alta resolución.

1.2.4. Prevención: Está demostrado que la ingesta de un suplemento de ácido fólico (0,4 mg/día) durante la etapa periconcepcional reduce significativamente la incidencia de defectos del tubo neural.  Esta medida, para ser eficaz, debe anteceder al momento de la concepción y en modo alguno debe retrasarse hasta el diagnóstico del embarazo. El riesgo de espina bífida es mayor en las mujeres que han tenido ya un hijo con esta malformación, así como en las diabéticas y en pacientes que toman fármacos antiepilépticos.

2. ANOMALÍAS DE LA INDUCCIÓN VENTRAL

Cuando fracasa la inducción ventral, implicando a las 3 capas germinales se afecta, primordialmente, la telencefalización (división y expansión lateral de la vesícula cerebral primaria) y frecuentemente se asocian defectos de la línea media cráneo-facial. Se puede asociar a cromosomopatías (trisomías 13 y 18) y factores ambientales (diabetes materna).

2.1. Holoprosencefalia:

Es un cerebro no dividido anteriormente. Existe una desorganización de la corteza cerebral y las neuronas se encuentran en menor número y desorientadas geométricamente, no adoptando una laminación normal.

Se asocia con trisomía 13-15 y trisomía 18, además de otras alteraciones cromosómicas.

Muy frecuentemente asocia alteraciones morfológicas de la línea media facial, que pueden ir desde alteraciones leves hasta aberraciones estructurales severas. El más grave de los defectos faciales es la ciclopia, caracterizado por el desarrollo de un solo ojo, que se ubica generalmente en el área ocupada normalmente por la raíz de la nariz, y la ausencia de la nariz o una nariz en la forma de una probóscide situada por encima del ojo. La etmocefalia es la anomalía facial menos común. Consiste en una probóscide que separa ojos muy juntos, ausencia de la nariz y microftalmia. La cebocefalia es otra anomalía facial caracterizada por una nariz pequeña y aplastada con un solo orificio nasal situada debajo de unos ojos subdesarrollados y muy juntos. La anomalía facial menos grave es el labio leporino, también llamado agenesia premaxilar.

Suele asociar retraso psicomotor de grado variable, tetraplejia espástica y convulsiones secundarias.

El diagnóstico prenatal es posible con el empleo de ecografía fetal de alta resolución (se debe valorar sobre todo el hipotelorismo).

3. ANOMALÍAS DE LAS ESTRUCTURAS DE LA LÍNEA MEDIA CEREBRAL

3.1. Disgenesias del cuerpo calloso

Pueden consistir en agenesia completa, agenesia parcial e hipogenesias. Su incidencia alcanza hasta el 1/20.000 recién nacidos. Suelen asociarse a otras anomalías del SNC, como colpocefalia, quistes interhemisféricos, heterotopias, alteraciones de migración neuronal, cefaloceles, hidrocefalia, quistes de fosa posterior, agenesia de vermis, anomalías de Chiari, agenesia del septum pellucidum, y lipomas (Dobyns, 1996). Son frecuentes las malformaciones oculares. Se describen 2 subgrupos: formas no sindrómicas y sindrómicas.

3.2. Displasia septo-óptica

Es la ausencia de septum pellucidum con hipoplasia de tractos ópticos. Se describen 2 subtipos: Tipo I (sin anomalías concomitantes) y Tipo II (asociada a anomalías de migración neuronal).

4. ANOMALÍAS DE LA PROLIFERACIÓN-DIFERENCIACIÓN CELULAR

Se deben a alteraciones en la fase de proliferación celular que sigue al cierre del tubo neural y que es anterior a la migración neuronal y a la corticogénesis. Existe una estrecha relación entre las alteraciones de la migración neuronal y las alteraciones de la proliferación celular.

4.1. Microcefalia

Se consideran 2 tipos:

-Microcefalia vera. Existe una microcefalia llamativa, con desproporción cráneo-facial. Hay una importante pérdida de neuronas en las capas II y III del neocórtex. Se han descrito patrones de herencia autosómica dominante, con expresividad variable, y autosómica recesiva.

Entre las manifestaciones clínicas, destacan: comportamiento hiperquinético, retraso mental leve, problemas de coordinación motriz y crisis convulsivas.

-Microcefalia radial. Se relaciona con cerebros muy pequeños que conservan su estructura cortical radial en columnas, pero que tienen una gran reducción de elementos neuronales y gliales. Cursa con retraso mental y epilepsia.

4.2. Macrocefalia-Megalencefalia

Existe un exceso de proliferación celular, a veces de tipo pseudotumoral o hamartomatoso. La clínica depende de la etiología del proceso. Las formas familiares cursan frecuentemente con macrocefalia aislada.

4.3. Hemimegalencefalia

Es una alteración compleja que incluye alteraciones tanto de la proliferación como de la migración. Puede afectar al cerebro y/o cerebelo. El patrón de circunvoluciones del hemisferio afecto es anormal y se observan áreas de paquigiria y/o polimicrogiria. El neocórtex pierde su organización laminar, se observan células gigantes multinucleadas y son frecuentes las heterotopias neuronales y gliales. Suele cursar con retraso mental de grado variable, hemiparesia y epilepsia (de inicio precoz y de difícil control). Puede presentarse de forma aislada o bien en el contexto de síndromes neurocutáneos o asociada a errores innatos del metabolismo como anomalías de la cadena respiratoria Muchos casos cursan como una encefalopatía focal progresiva y requieren cirugía.

5. ANOMALÍAS DE LA MIGRACIÓN NEURONAL

El complejo proceso de la migración celular puede ser interferido tanto por causas adquiridas como genéticas. Dependiendo de la edad gestacional y la gravedad del proceso causal el espectro de anomalías de la migración se puede manifestar como una forma mayor (lisencefalia-paquigiria o polimicrogiria) o como una alteración menor (laminación anormal del neocórtex o microdigenesias). Ambos pueden ser localizados o multifocales.

5.1. Complejo agiria-paquigiria

La lisencefalia o agiria es una malformación importante de la corteza cerebral caracterizada por una superficie cerebral lisa, sin surcos. La paquigiria representa una forma menos grave, con corteza cerebral engrosada y escasez de surcos cerebrales. Hay muchas formas intermedias entre ambas. Se distinguen diversos grupos sindrómicos:

-Lisencefalia clásica o Lisencefalia tipo I. Es un trastorno de la migración neuronal producido por alteración de la expresión de los genes que median en la migración (Sarnat, 2001). El gen de la lisencefalia (LIS-1) codifica la subunidad beta del factor activador de plaquetas acetilhidrolasa (Reiner, 1995),  y su mutación da lugar a engrosamiento del córtex cerebral con disposición cortical en 4 capas anómalas (Aicardi, 1998),  frecuentemente asociado a heterotopias neuronales y disgenesia del cuerpo calloso. Hay un claro límite entre sustancia gris (SG) y sustancia blanca (SB), siendo la proporción SG/SB de 4:1. Comprende un espectro de asociaciones sindrómicas variables: Síndrome de Miller-Dieker ( presentan lisencefalia clásica y crisis epilépticas frecuentes, se identifica una deleción en la región 17p13.3 en el 92 % de los casos), secuencia de lisencefalia aislada, secuencia de lisencefalia ligada al cromosoma X - heterotopia subcortical en banda.

-Microlisencefalia. Lisencefalia con microcefalia congénita grave, e hipoplasia marcada del cerebro y cerebelo.

-Lisencefalia con hipoplasia cerebelosa. Síndrome de lisencefalia cerebro-cerebelosa. No presentan microcefalia tan intensa como en la microlisencefalia.

-Lisencefalia tipo II o dysplasia tipo cobblestone. Es una malformación cerebral compleja que asocia 5 tipos de alteraciones: lisencefalia, ventriculomegalia, anomalías de la sustancia blanca, hipoplasia de cerebelo y troncoencéfalo y polimicrogiria cerebelosa. Se asocia con malformaciones oculares y/o distrofia muscular congénita (DMC). Agrupa tres síndromes con herencia AR.

5.2. Polimicrogirias

Se caracterizan por presentar macroscópicamente un cerebro con un gran número de pequeñas circunvoluciones, separadas por amplios surcos y discreto engrosamiento focal de la corteza cerebral.  Asocian generalmente heterotopias neuronales, ventriculomegalia y áreas de paquigiria. Una causa importante es la infección congénita por CMV (Aicardi, 1998) (Barkovich, Pediatric Neuroimaging, 2000).  Se distinguen diversos síndromes anatomoclínicos, que incluyen: Polimicrogiria bilateral parcial, polimicrogiria unilateral y esquizencefalias. Estas últimas son la forma más grave, aunque localizada, de las alteraciones del manto cortical. Se deben a un fracaso total y segmentario en la formación de la matriz germinal o de la migración de los neuroblastos contenidos en dicha zona, produciéndose una fisura que se dirige desde la corteza hasta la superficie ventricular. Se considera que se originan por una alteración vascular que dificulta los mecanismos de reparación celular e interfiere la migración neuronal en un área circunscrita de la corteza (Tanaka, 2000). Pueden ser uni o bilaterales y puede haber displasias corticales y ausencia de septum pellucidum. Los bordes de la hendidura esquizencefálica presentan corteza polimicrogírica. Hay 2 tipos: de labios cerrados y de labios abiertos.

5.3. Heterotopias neuronales

Es la disposición inhabitual, fuera de las capas corticales, de elementos neuronales y/o gliales. Muchas veces, se asocia con otras anomalías de la migración neuronal o con síndromes malformativos complejos. Se distinguen formas difusas y formas focales.

5.4. Displasias corticales

Son alteraciones focales y limitadas de la organización de la corteza cerebral, en las que se altera la disposición radial y laminar de las células, con heterotopias neuronales y gliales, y son frecuentes las células gigantes multinucleadas. Suelen descubrirse en el contexto de una epilepsia parcial refractaria.

6. ANOMALÍAS DE LAS ESTRUCTURAS DE LA FOSA POSTERIOR

Suelen asociarse a otras anomalías congénitas del SNC (agenesia de cuerpo calloso, displasias corticales, hidrocefalias, encefaloceles, etc.).

6.1. Anomalías del cerebelo

6.1.1. Malformación de Dandy-Walker: Se produce por atresia de los foramina de Luschka y Magendie, con persistencia de la estructura membranosa anterior que tapa al IV ventrículo. Incluye: Agenesia parcial o completa de vermis cerebeloso, dilatación quística del IV ventrículo que comunica con una megacisterna magna e hidrocefalia evolutiva. En un 68% se asocian otras anomalías y en un 25-30% existen malformaciones no neurológicas como defectos de la línea media facial, dismorfia facial y cardiopatías congénitas. Se trata, generalmente, de un proceso esporádico, no familiar.

6.1.2. Variantes de Dandy-Walker: Incluyen la agenesia vermiana incompleta y las formas con ausencia de quiste llamativo del IV ventrículo. Son muy difíciles de diferenciar de los quistes aracnoideos retrocerebelosos y de la megacisterna magna aislada. Pueden ser un marcador de algunos errores innatos del metabolismo.

6.1.3. Atresia completa de las foraminas del iVº ventrículo: En situaciones distintas al complejo malformativo de Dandy-Walker. Proceso infrecuente que produce una hidrocefalia rápidamente progresiva. Se identifica una membrana fibrosa y una reacción gliótica que bloquea las foraminas del IV ventrículo.

6.1.4. Síndrome de Joubert: Se produce un agenesia de vermis cerebeloso de grado variable, hiperpnea episódica en periodo neonatal, alternando con pausas de apnea, movimientos oculares anómalos, ataxia, retraso mental de grado variable, anomalías oculares (displasia retiniana, coloboma coroidoretiniano), asimetría facial, dismorfia facial, y quistes renales. Es de herencia AR y más frecuente en varones.

6.1.5. Aplasias e hipoplasias del cerebelo: Las hipoplasias cerebelosas son  frecuentes, suelen ser unilaterales y se asocian a otras anomalías del SNC (ectopia de los núcleos del tronco encefálico, agenesia de cuerpo calloso, hidrocefalia, holoprosencefalia). Puede cursar desde formas asintomáticas a pacientes con ataxia, retraso mental y variantes de una PCI atáxica.

6.1.6. Alteraciones de la organización de la corteza cerebelosa: Son anomalías muy frecuentes y no suelen tener trascendencia, a no ser que se asocien a otras anomalías más significativas.

6.2. Malformaciones de Chiari

Descritas por primera vez por Chiari en 1891 sobre la base de hallazgos de autopsia, este grupo de malformaciones que lleva su nombre pueden describirse como anomalías en la posición del cerebelo, aisladas o asociadas a otros elementos patológicos de la fosa posterior. Se asocia a siringomielia en un 20%-75% de los casos. Se describen 4 tipos de malformación de Chiari, que por sus características presentan manifestaciones clínicas diferentes.

6.2.1. Malformación de Chiari tipo I: Consiste en un descenso de las amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital, con ocasional descenso del bulbo raquídeo. La presencia de un descenso de las amígdalas cerebelosas no siempre conlleva la aparición de manifestaciones clínicas, ni siquiera la existencia de un trastorno patológico propiamente dicho. Así, un descenso de hasta 5 mm puede considerarse como variante de la normalidad en niños pequeños. En general la presencia de un descenso de más de 12 mm se acompaña de síntomas clínicos.

6.2.2. Malformación de Chiari tipo II: También denominada malformación de Arnold-Chiari. Es un desplazamiento descendente del bulbo raquídeo, vermis cerebeloso, protuberancia y IV ventrículo. Las amígdalas cerebelosas se sitúan completamente por debajo del agujero occipital. La asociación con mielomeningocele lumbar e hidrocefalia es la norma. Las manifestaciones clínicas pueden presentarse en el neonato como deterioro neurológico troncoencefálico con estridor respiratorio y apneas, disfagia, opistótonos y tetraparesia. En edades superiores presentan sintomatología de afectación cerebelosa con ataxia, nistagmus y afectación de pares craneales bajos.

6.2.3. Malformación de Chiari tipo III: Es la combinación de un encefalocele occipitocervical con una pequeña fosa posterior, lo que condiciona un desplazamiento completo de los elementos del tronco cerebral y ocasionalmente del cerebelo. Asocia otras anomalías cerebrales como tentorio displásico, agenesia parcial o total del cuerpo calloso y agenesia del septum pellucidum. Es la forma menos frecuente y más grave. Habitualmente se considera incompatible con la vida.

6.2.4. Malformación de Chiari tipo IV: Es una hipoplasia cerebelosa grave asociada con un mielomeningocele sin existir desplazamiento de estructuras.