Toxoplasmosis congénita
1. Etología
Los felinos son los
huéspedes definitivos que adquieren la infección al alimentarse de animales
infectados. El parásito se replica en su intestino delgado. Pueden comenzar a
excretar ooquistes por heces a los 3-30 días de la infección primaria y la
eliminación puede durar de 7 a 14 días. Posteriormente, los ooquistes requieren
una fase de maduración (esporulación) de 24 a 48 h, antes de volverse
infectantes por vía oral. Los huéspedes intermediarios (como ovejas, cerdos y
ganado vacuno) pueden tener quistes en cerebro, miocardio, músculo esquelético
y otros órganos. Estos quistes permanecen viables durante toda la vida del
huésped. Los humanos se infectan, generalmente por consumo de carne cruda o
poco cocida que contiene quistes, o por ingestión accidental de ooquistes
esporulados del suelo o de alimentos contaminados. Se ha demostrado transmisión
de T.gondii por transfusión de sangre o derivados hemáticos y trasplante de
órganos o células madre de donante seropositivo con infección latente. En la
mayoría de los casos la transmisión congénita sobreviene como resultado de la
infección materna durante la gestación. El periodo de incubación dura de media
unos 7 días (4 a 21).
En EEUU la incidencia de
infección congenital por este parásito se estima entre 1/1000 a 1/10.000 recién
nacidos vivos.
2. Manifestaciones clínicas
2.1. Infección materna En la embarazada los síntomas de
toxoplasmosis aguda pueden ser pasajeros e inespecíficos. Por lo general la
toxoplasmosis adquirida después del nacimiento es asintomática. Cuando
aparecen, los síntomas son inespecíficos y consisten en malestar general,
astenia, cefalea, fiebre, dolor de garganta y mialgias. Las linfadenopatías, a
menudo cervicales, son el signo más común. En ocasiones pueden presentar una
enfermedad similar a la mononucleosis asociada con exantema maculoso y
hepatoesplenomegalia. La evolución suele ser benigna y autolimitada. La
miocarditis, la pericarditis y la neumonitis son complicaciones raras.
La reactivación de la
infección en inmunodeficientes, puede provocar encefalitis, neumonitis o
toxoplasmosis sistémica. Rara vez los hijos de madres inmunosuprimidas con
infección crónica por T. gondii presentan toxoplasmosis congénita adquirida in
utero como consecuencia de reactivación de la parasitemia maternal.
2.2. Infección congénita La transmisión vertical de T.gondii se
da en una media de 30-40% de los casos, aunque varía según la edad gestacional
en la que se desarrolla la infección materna. La gravedad de la afección fetal
es inversamente proporcional a la edad gestacional. En ausencia de tratamiento,
la mayoría de los fetos infectados durante el primer trimestre mueren in útero
o durante el periodo neonatal, o presentan una grave afección oftalmológica y
del sistema nervioso central. Por el contrario, la mayoría de los fetos
infectados durante el segundo trimestre y todos los infectados durante el
tercero presentan una enfermedad leve o subclínica en el periodo neonatal. Globalmente
se estima que entre el 70-90% de los recién nacidos con infección congénita son
asintomáticos en el momento del parto, si bien pueden presentar secuelas
oftalmológicas y neurológicas de gravedad variable a largo plazo.
En recién nacidos con
toxoplasmosis congénita la presentación puede tener uno de cuatro patrones
reconocidos: a) enfermedad neonatal sintomática; b) enfermedad sintomática
desarrollada durante los primeros meses de vida; c) secuelas o recaídas en los
primeros meses o durante la infancia, de una infección no diagnosticada; d)
infección subclinical.
Los
signos de toxoplasmosis congénita al nacimiento pueden consistir en exantemas
maculopapular linfadenopatias generalizadas hepatoesplenomegalia ictericia,
anemia y trombocitopenia. Alrededor del 90% de los neonatos con enfermedad neurológica
primaria presentan calcificaciones cerebrales difusas. Como consecuencia de la
meningoencefalitis intrauterina pueden aparecer alteraciones del LCR,
hidrocefalia, microcefalia, corirretinitis macular, convulsiones y sordera.
El toxoplasma no parece
tener efectos teratogénicos y las lesiones neuropatológicas reflejan la
inflamación y destrucción de los tejidos fetales. Estas lesiones incluyen
meningoencefalitis granulomatosa, inflamación periacueductal y periventricular,
hidrocefalia, porencefalia o hidranencefalia (consecuencia de una vasculitis
severa, que produce infartos y necrosis masiva), y calcificaciones cerebrales
difusas, que presagian mala evolución neurológica (retraso mental, cuadriplejía
espástica, convulsiones).
La toxoplamosis ocular
aislada se debe, generalmente, a infección congénita pero también afecta a
individuos con infección adquirida. El compromiso ocular agudo se manifiesta
por pérdida de visión progresiva e indolora.
3. Diagnóstico
Para el diagnóstico pueden
utilizarse diversos métodos: aislamiento o demostración histológica del
microorganismo, detección de antígenos toxoplásmicos en tejidos y líquidos
orgánicos, detección del ADN del toxoplasma mediante PCR y serologías. Las
pruebas serológicas son el método más usado para establecer el diagnóstico de
infección aguda materna y congénita, pero es preciso interpretar con cuidado
los resultados.
Los anticuerpos IgG
específicos alcanzan un pico de uno a 2 meses después de la infección y
permanecen positivos indefinidamente. Para determinar el momento aproximado de
la infección en adultos IgG positivos se deben determinar los anticuerpos IgM
específicos contra T.gondii. La ausencia de éstos indica infección de más de
seis meses de evolución. Su presencia puede indicar infección reciente o ser un
falso positivo. Los anticuerpos IgM específicos pueden detectarse a las 2 semanas
de la infección, alcanzan concentraciones pico al mes, disminuyen de ahí en
adelante y suelen volverse indetectables a los 6-9 meses pero, ocasionalmente,
persisten hasta dos años. Cuando es importante determinar el momento de la infección
(p.ej.: en una embarazada), una prueba positiva de IgM debe seguirse de una
prueba de avidez de IgG. Los anticuerpos IgG de alta avidez indican que la
infección se produjo de 12 a 16 semanas antes. En cambio, la presencia de
anticuerpos de baja avidez no son una indicación fiable de infección reciente.
Las pruebas para detectar anticuerpos IgA e IgE, son útiles para el diagnóstico
de infecciones congénitas e infecciones en pacientes cuando se requiere
información más precisa del tiempo de evolución de la infección.
Es posible efectuar un
diagnóstico definitivo de toxoplasmosis congénita prenatal por detección del
ADN del parásito en líquido amniótico o sangre fetal, o por aislamiento del
mismo mediante inoculación en ratón o histocultivo. Se puede aislar T.gondii de
la placenta, el cordón umbilical o muestras de sangre del recién nacido. En el
niño, la infección congénita se confirma serológicamente por la persistencia de
títulos positivos de IgG tras los primeros 12 meses de vida. Antes de los 12
meses, una concentración persistentemente positiva o creciente de anticuerpos
IgG en el recién nacido respecto de las concentraciones maternas, un análisis
positivo de IgM o IgA específica, o ambos indican infección congénita. La
extravasación placentaria a veces puede determinar reacciones falsas positivas
de IgM o IgA en el recién nacido. La repetición de la prueba en unos 10 días
puede ayudar a resolver el diagnóstico. La sensibilidad de IgM específica es
del 75-80%. En un neonato no infectado se observará una disminución continua
del título de anticuerpos IgG sin detección de anticuerpos IgM o IgA. Por lo
general las IgG trasmitidas por vía transplacentaria se vuelven indetectables a
los 6-12 meses de edad.
Se debe investigar
toxoplasmosis congénita en los hijos de mujeres que presentan evidencia de
infección primaria por T.gondii durante la gestación o infectadas por HIV con
evidencia serológica de infección pasada por T.gondii.
La evaluación del neonato
incluirá exámenes oftalmológico, auditivo y neurológico, además de una punción
lumbar. Las pruebas de imagen son útiles en el diagnóstico. La ecografía y la
TC demuestran hidrocefalia (secundaria a gliosis del acueducto) y
calcificaciones cerebrales difusas o de los ganglios basales.
4. Tratamiento
El riesgo de transmisión
vertical disminuye al tratar a la embarazada con espiramicina, pero no está
claro que altere la gravedad del proceso cuando ya se ha desarrollado la
infección fetal. Cuando se determina la posibilidad de una infección materna
aguda, además de iniciar el tratamiento de la embarazada, es importante evaluar
al feto en busca de una posible infección. En los casos de infección fetal, es
preciso iniciar un tratamiento con pirimetamina (50 mg, 2 veces al día, 2 días,
y acto seguido 1 vez al día), ácido folínico (10-20 mg/día) y sulfadiazina (2 g
2 veces al día). Puede alternarse con espiramicina cada 3 semanas.
En el recién nacido
infectado, la pauta de tratamiento es la siguiente: pirimetamina (1 mg/kg cada
día durante 2-6 meses, luego 1 mg/kg a días alternos hasta completar 1 año),
sulfadiazina (100 mg/kg/día, fraccionados en 2 tomas durante 1 año) y ácido
folínico (10 mg 3 veces/semana; se aumentarán las dosis si es necesario por acción
tóxica de la pirimetamina).
Se puede indicar
pirimetamina en combinación con clindamicina, claritromicina o azitromicina, si
el paciente no tolera la sulfadiazine.
Se suele recomendar
profilaxis para prevenir el primer episodio de toxoplasmosis, en casos de
inmunosupresión grave y presencia de anticuerpos IgG específicos, con
trimetoprim-sulfametoxazol, o dapsona más pirimetamina; o atovacuona como
alternativas. Se debe indicar profilaxis de por vida a niños con antecedentes
de toxoplasmosis para prevenir recurrencias).
