EXPLORACION NEUROLOGICA DEL NIÑO PEQUEÑO

Historia de la exploración neurológica del niño pequeño

La exploración del recién nacido y del niño en el primer año de la vida no comienza a delimitarse hasta los primeros años de la segunda mitad del siglo XX. Hasta entonces se aplicaba a cualquier niño las pautas exploratorias que se seguían en el adulto. Andre-Thomas (1.952) inicia, a los 82 años de edad, la sistematización del estudio de la función nerviosa en estas primeras edades, estableciendo el cuerpo de conocimiento de lo normal y anormal, y asienta en pocos años, las grandes bases de la exploración neurológica que se realiza en la actualidad.

Una de sus colaboradoras y discípulas Saint-Anne-Dargassies (1.982) aplica la metodología de Andre-Thomas al examen de niños nacidos prematuramente y muestra que la maduración neurológica de estos se ajusta a los diferentes estadios de maduración o desarrollo de los signos lo que le permite estimar que la edad concepcional puede ser calculada con precisión mediante los datos de exploración neurológica. Trabajos posteriores han ido matizando algunos aspectos y estableciendo las bases de la neurología del desarrollo o neurología evolutiva.

Superada la primera etapa, la que viene marcada por el desarrollo psicomotor, la exploración del niño, aun con sus peculiaridades, se va haciendo cada vez más “adulta”, a medida que algunas funciones van terminando su maduración y otras van apareciendo.

Una visión global de la exploración neurológica del niño se puede obtener en varios tratados de Neurología Pediátrica (Farmer, 1.972; Gamstorp, 1.972; Rebollo, 1.973; Jabour et al., 1.976; Baird y Gordon, 1.983) que son en los que nos hemos basado y en nuestra larga experiencia, para exponer lo que se describe a continuación.

Consideraciones sobre la exploración neurológica del lactante y del niño

El examen neurológico del lactante y del niño en los primeros años, requiere una metodología y sistemática especiales que difiere sensiblemente de la empleada en el niño mayor y adulto por varias razones:

·         Se explora un órgano en formación que tiene aún que desarrollar las numerosas funciones que potencialmente lleve implícitas. La adquisición de una habilidad determinada se basa en la adquisición de habilidades anteriores. Un ejemplo puede facilitar la comprensión de lo expuesto: la prensión involuntaria manifiesta a los 3 meses se transforma en prensión voluntaria a los seis y se hará cada vez más precisa persistiendo a lo largo de la vida, excepto en casos concretos de enfermedades progresivas (Síndrome de Rett).

·         La variabilidad del estado de conciencia del niño, preferentemente en el lactante, a lo largo de la jornada, repercute sobre el estado neurológico, en relación con los largos periodos de sueño, las tomas alimenticias, temperatura ambiente, aseo, etc. Se recomienda que el niño se examine, a ser posible, en un medio con temperatura constante, en estado vigil, y de 30 a 60 minutos antes, aproximadamente, del momento teórico de la tetada o toma para evitar que esté sometido a los efectos depresores de una gran distensión abdominal, si se explora después de la ingesta (sopor post-prandial), o a los efectos excitadores de un hambre imperiosa si se espera el momento de la toma.

·         Los hallazgos de la exploración durante el primer año se inscriben en fichas de control madurativo neurológico en las que están marcados los meses y los diferentes ítems de exploración; en trazo discontinuo se señala cuando este ítem está presente, aparece o desaparece en un niño normal. La persistencia de un ítem que debería haber desaparecido, o la presencia de un logro que debería manifestarse ya, debe ser reseñado como anormalidad transitoria o permanente en relación con exploraciones posteriores. (Tabla I). En la Tabla II, se observan los hallazgos que se encuentran entre los 12 y 36 meses en las diferentes funciones exploradas.

·         El examen del lactante y del menor de 3 años nos informa preferentemente sobre el estado de organización cerebral y se basa preferentemente en los logros que el niño va alcanzando (motores, lingüísticos, cognitivos, sociales) y que se ha expuesto en el capítulo sobre desarrollo psicomotor. El examen neurológico del niño mayor, adolescente y adulto permite ante todo constatar si existe o no una lesión neurológica.

·         Por último, una dificultad de orden técnico que no presenta el niño mayor o el adulto; la nula o escasa colaboración que se soslaya actuando con paciencia y suavidad y haciendo de la exploración un juego y no unas pruebas molestas para el niño. Cuando se tiene amplia experiencia en manipular recién nacidos, lactantes y niños la exploración se realiza con facilidad; mientras se les hace las diferentes maniobras se les está solicitando, bien con silbidos, palabras o caricias diversas. El niño relajado, confiado y con frecuencia sonriente se deja hacer.

Si los datos obtenidos en una primera exploración neurológica no son concluyentes se debe repetir horas o días más tarde para ratificar la normalidad o anormalidad de aquella. La exploración se llevar a cabo con el niño completamente desnudo, colocado sobre una camilla con superficie plana semiblanda, inicialmente con el niño en los decúbitos prono y supino, en sedestación y bipedestación y, con posterioridad, interactuando con el niño para observar como responde motórica y verbalmente a las solicitaciones. En el niño mayor y adolescente la exploración se realiza con el paciente tendido y de pie. Tanto en el niño pequeño como en el mayor debe seguirse siempre una sistemática  para evitar olvidos que puedan ser importantes. En los niños pequeños, en ocasiones, se altera un poco el orden iniciando la exploración con las maniobras menos molestas que eviten el llanto y dificulten la colaboración. A cualquier edad, dada la constitución bihemisférica del sistema nervioso central, se hará siempre el estudio comparativo de uno y otro hemicuerpo. Cuando se detecta un signo anómalo, la exploración del sistema real, o aparentemente, afecto, se extiende con minuciosidad mediante maniobras que no se realizan en la exploración convencional.

Datos generales en la exploración neurológica del niño

Observación
  Desde el momento que la familia y el niño están delante del médico, este debe estar pendiente de cualquier detalle por nimio que parezca. Es necesario siempre observar al niño, su relación con los padres y los padres con él antes de comenzar la exploración.

- Niño Pequeño. A medida que se realiza la historia clínica se está pendiente del comportamiento del niño en la sillita o en los brazos de uno de los padres.
 - Niño mayor.

 ·         Actividad motora. Se observan los desplazamientos por la sala de consulta, si el niño es hiperactivo o hipoactivo, si la marcha es regular o presenta anomalías, los objetos que toca o coge, nos informa sobre la calidad de la manipulación, y las posturas que adopta, si son normales o anómalas.

·         Nivel de vigilancia. Se contempla las respuestas –coherentes, incoherentes, confusas o no dadas- a preguntas concretas, en función de la edad. La colaboración que presta o la comprensión a las ordenes durante la exploración, nos da una idea aproximada de su destreza motora, de su nivel de vigilancia, atención y funcionamiento mental global. Es probable que durante los minutos, que estamos hablando con los padres haciendo la historia y mirando al niño, de vez en cuando, sonriéndole y diciéndole alguna cosa, el niño se acerque por un lado o por detrás para saber que hacemos e incluso, a veces, formule alguna pregunta sobre algo que le llame la atención, ¿esto que es?, ¿para que sirve?; mientras le respondemos, observamos su interés. O, al contrario, el niño presta poco o nulo interés por lo que le rodea y rehuye la mirada o, en ocasiones, muestra solo interés por un objeto al que no abandona, como suele ocurrir con los niños autistas.

Se observa también si presenta buena reacción a los estímulos visuales, táctiles, dolorosos. En niños mayores se aplica la escala de Glasgow.

·         Nivel de inteligencia. Se valora teniendo en cuenta la edad, la respuesta a los estímulos, solicitándole que escriba su nombre, que pinte un muñeco, o la familia –que nos informa también de su situación dentro de ella- que haga cálculos o refiera hechos que nos informe sobre la memoria pasada y reciente, y los juegos que realiza.

·         Reacciones emocionales. Que se pueden observar a lo largo de la exploración o que son notificadas por los padres: depresión, euforia, tensión, ansiedad, miedo, quejas somáticas, ideas fijas, baja autoestima, etc.